Com mais de 2 milhões de novos casos anuais, o câncer de mama é, depois dos tumores malignos de pele não-melanoma, o câncer mais comum entre as mulheres e a quinta maior causa de morte no mundo entre todos os tipos de câncer. São registrados 626 mil óbitos/ano, segundo o IARC, braço de pesquisa do câncer da Organização Mundial da Saúde (OMS) ¹. No Brasil, o cenário é semelhante. A estimativa para 2022 é de 66 mil novos casos de câncer de mama no país, representando 29% de todos os tumores malignos no sexo feminino. É um número de casos superior à soma da incidência entre as mulheres de câncer de pulmão, colo do útero, colorretal e tireoide².

A Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica, em alusão ao Outubro Rosa – mês de conscientização mundial sobre câncer de mama – chama a atenção da população para a importância do diagnóstico precoce e assertivo de cada subtipo desta doença, que poderá ter um aumento exponencial de novos casos nos próximos anos por conta de casos represados durante a pandemia de Covid-19. Uma ferramenta do IARC/OMS, que leva em conta mudanças demográficas e perfil da doença para avaliar a incidência de câncer e carga de mortalidade em todo o mundo, prevê que no ano de 2040 a incidência de novos casos/ano de câncer de mama ultrapasse a marca de 3 milhões e o número de mortes salte dos cerca de 600 mil para quase 1 milhão³.

Embora o câncer de mama não seja uma exclusividade do sexo feminino – ocorre 1 caso em homens para cada 100 em mulheres⁴ – o maior risco para desenvolver câncer de mama, portanto, é ser mulher. Uma análise da American Cancer Society mostra que as mulheres têm um risco médio de 12% de receber o diagnóstico da doença ao longo da vida⁵.

COMO SURGIU O OUTUBRO ROSA? – A história do Outubro Rosa remete ao ano de 1980, quando Nancy G. Brinker prometeu à sua irmã Susan Komen, então diagnosticada com câncer de mama, que se dedicaria integralmente a promover a conscientização da sociedade sobre os temas relacionados à doença. Em 1982, Brinker lançou a Susan G. Komen®, organização que, em 1990, promoveria a Corrida pela Cura, evento que se tornou o marco que deu início ao Outubro Rosa. No Brasil, a campanha Outubro Rosa teve uma primeira sinalização em 2002, quando o Obelisco do Ibirapuera, em São Paulo, foi iluminado de cor de rosa. Seis anos depois, o movimento se fortaleceu no país, atingindo diferentes cidades brasileiras, com múltiplas ações.

CIRURGIA EM CÂNCER DE MAMA

A indicação de cirurgia do câncer de mama depende do estágio em que a doença foi detectada. De maneira geral, a maioria das mulheres diagnosticadas passam por esse procedimento, ainda que com objetivos distintos. Essa definição com relação ao procedimento mais indicado fica a cargo do cirurgião oncológico e de sua equipe, que avaliam cuidadosamente a extensão da doença e quais as medidas de tratamento a serem adotadas. É importante contar com o acompanhamento de profissionais qualificados, em centros oncológicos de referência para o tratamento do câncer de mama.

Viviane Rezende de Oliveira, presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO) na Regional Brasília, explica que há diferentes tipos de cirurgia do câncer de mama. A definição ocorre de acordo com o objetivo do procedimento e com as condições — tanto da paciente quanto do tumor —, haverá uma cirurgia mais adequada.

Cirurgia conservadora da mama – Esse procedimento é conhecido como mastectomia parcial ou segmentar, mas também é chamada de lumpectomia ou quadrantectomia. A quantidade de tecido mamário removido varia de acordo com o tamanho e localização do tumor, além de outros fatores, como a probabilidade de dissipação de células tumorais. Na prática, se dá pela retirada do segmento ou o setor da mama onde está localizado o tumor. Neste caso, o cirurgião oncológico deve extrair o tumor com uma porção de tecido saudável adjacente, como margem de segurança.

Mastectomia – Nesse procedimento é feita a retirada completa da mama, incluindo todo o tecido mamário. No caso da chamada mastectomia radical, podem ser removidos outros tecidos próximos como os músculos que se localizam abaixo da mama com os gânglios axilares – geralmente indicada para grandes tumores em que já há ínguas comprometidas ou o risco de disseminação é elevado.

Há, ainda, a chamada Mastectomia Total com utilização da pesquisa de linfonodo sentinela (a íngua que inicialmente drena estes tumores). Este procedimento é indicado, muitas vezes, para poupar a paciente de tratamentos complementares como a Radioterapia. O objetivo é minimizar os efeitos colaterais do tratamento oncológico.

Mastectomia preventiva

Esse procedimento, chamado de mastectomia profilática, ganhou mais visibilidade na última década, depois de adotada por algumas celebridades. O procedimento cirúrgico é indicado basicamente em duas situações:

– Alto risco de câncer de mama: mulheres com predisposição hereditária ao câncer de mama (alterações nos genes BRCA1 e BRCA2) podem fazer a remoção profilática para evitar ou minimizar os riscos de desenvolvimento de tumores, e

– Pacientes já diagnosticadas: mulheres com diagnóstico de câncer em uma das mamas —com tumores específicos que apresentem risco de bilateralidade, como o carcinoma lobular — podem optar, caso haja concordância médica, pela remoção dupla para reduzir as chances de ser acometida pela doença.

É importante ter em mente que, para pessoas sem histórico familiar de câncer nem mutação genética, detectada por rastreamento, ainda não existem estudos conclusivos sobre o benefício da mastectomia preventiva. Antes de passar pelo procedimento, é fundamental ser avaliada por um especialista em cirurgia oncológica e, ainda, estar ciente dos efeitos colaterais dessa intervenção.

Como são os cuidados antes e depois da cirurgia? – O tratamento do câncer de mama não se restringe à cirurgia e envolve aspectos emocionais muito fortes, com abalo significativo da autoestima. Por esse motivo, a atenção em todos os momentos do processo de cura é realizada por uma equipe multidisciplinar.

Antes da cirurgia – É importante realizar todos os exames solicitados e conversar com os profissionais envolvidos no tratamento (de enfermeiros a psicólogos) sobre suas apreensões e dúvidas. Essa fase de esclarecimentos é essencial para passar pelo procedimento com mais tranquilidade.

Pós-cirúrgico – A recuperação da cirurgia de câncer de mama segue o padrão de boa parte dos pós-operatórios. Quando o procedimento transcorre normalmente, é comum que a paciente já possa retomar suas atividades normais no prazo de duas semanas.

Dependendo de cada caso, podem ser iniciadas terapias complementares, como radioterapia e/ou quimioterapia.

OS DIFERENTES TIPOS DE CÂNCER DE MAMA

O câncer de mama não é único. Existem diferentes tipos da doença e são as características específicas de cada um, juntamente com o perfil de cada paciente, que determinam o tipo de tratamento mais adequado e a provável evolução em cada caso.

O carcinoma de mama é dividido em “in situ” e invasivo. O carcinoma “in situ” tem origem dentro do ducto/lóbulo mamário e não ultrapassa a sua parede, não invadindo o estroma da mama e, por isso, não tem a capacidade de disseminar para outros órgãos e estruturas (não origina metástases). São categorizados em carcinoma ductal in situ (mais comum) e carcinoma lobular in situ, com taxa de cura em torno de 95%.

Outro grupo é o dos carcinomas invasivos, que também se originam nos ductos/lóbulos. Porém, esses invadem o estroma mamário e podem se disseminar para outros órgãos (metástases). A grande maioria dos casos de carcinomas invasivos da mama são representados pelo carcinoma invasivo tipo não-especial (também denominado carcinoma ductal invasivo), seguido pelo carcinoma lobular invasivo. Além desses, existem alguns outros tipos histológicos de carcinomas que são menos comuns: carcinoma tubular, carcinoma cribriforme, carcinoma metaplásico, carcinoma micropapilar, carcinoma adenoide cístico, entre outros. Cada um desses tipos de câncer de mama apresenta aspectos clínicos, morfológicos, moleculares e evolutivos distintos, impactando na decisão terapêutica.

POR QUE A QUESTÃO HORMONAL É IMPORTANTE?

 As mamas são glândulas que se desenvolvem de forma mais proeminente na adolescência (puberdade). São altamente sensíveis ao estímulo hormonal, principalmente do estrógeno, um hormônio que, embora presente nos homens, tem uma produção que se dá principalmente pelos ovários, sendo assim predominantemente feminino. O fato de 99% dos tumores de mama acometer as mulheres aponta que estes hormônios atuam no processo de desenvolvimento da doença⁶.

Os fatores endócrinos e história reprodutiva estão associados sobretudo ao estímulo estrogênico, endógeno ou exógeno, com aumento do risco quanto maior for a exposição. Tanto o estrógeno quanto a progesterona atuam no parênquima mamário, ligando-se a moléculas situadas nas células, conhecidas como receptores. Esses receptores têm o papel de controlar a multiplicação celular, mas, com a interferência hormonal, além de outros fatores, podem gerar uma multiplicação desordenada.  Além dos tumores que são positivos para receptores de estrógeno e progesterona, há também os casos HER2-positivos e os triplo-negativos (que são negativos para receptor de estrógeno, receptor de progesterona e HER-2)⁷.

Dentre os subtipos de carcinomas invasivos da mama há, portanto, uma subdivisão relacionada ao perfil molecular do tumor, ou seja, baseada na expressão de genes e proteínas pela neoplasia. Os principais grupos moleculares de câncer de mama são: luminal A, luminal B, superexpressor de HER2 e triplo-negativo. A identificação de cada subtipo molecular pode ser determinada pela expressão de quatro marcadores: receptor de estrógeno, receptor de progesterona, HER2 e o Ki-67, um marcador de proliferação celular. Tal estudo é realizado através da imuno-histoquímica, técnica aplicada no tecido da mama. Enquanto pacientes com tumores luminais A e B são tratadas com hormonioterapia, aquelas com carcinomas superexpressores de HER2 receberão drogas bloqueadoras direcionadas especificamente contra essa molécula (terapia anti-HER2).

MEDICINA DE PRECISÃO

O melhor entendimento dos diferentes perfis moleculares de câncer de mama faz parte do contexto do que chamamos de “medicina de precisão”, que tem o potencial de oferecer tratamentos mais específicos, menos invasivos e de menor toxidade. Desta forma, auxilia na redução das taxas de mortalidade e melhora a qualidade de vida das pacientes. Saber sobre qual tumor se está falando, em cada caso, é primordial para se oferecer a melhor forma de tratamento. Além disso, é essencial haver acesso a estas terapias, tanto no SUS quanto na Saúde Suplementar. As principais modalidades terapêuticas preconizadas para câncer de mama, cuja indicação é feita caso a caso, são cirurgia, radioterapia, incluindo a radioterapia intraoperatória e tratamento sistêmico (hormonioterapia, quimioterapia, terapias-alvo e imunoterapia).

COMO PREVENIR O CÂNCER DE MAMA

Quando o assunto é prevenção do câncer de mama vale diferenciar entre fatores modificáveis e não-modificáveis. Identificar cada um deles é importante para conduzir as pacientes para a prevenção primária e secundária⁸.

PREVENÇÃO PRIMÁRIA – A prevenção primária consiste em intervir nos fatores modificáveis, capazes de reduzir o risco da doença se desenvolver:

– Praticar atividade física. Mulheres sedentárias têm maior risco.

– Ter níveis de IMC dentro da normalidade (peso/altura). Estar acima do peso ou obesa após a menopausa aumenta o risco em relação às mulheres com peso adequado. É recomendável seguir uma dieta equilibrada, que inclua frutas e hortaliças.

– Não fazer terapia hormonal sem indicação médica. Algumas formas de terapia de reposição hormonal – TRH (aquelas que incluem estrogênio e progesterona) tomadas durante a menopausa podem aumentar o risco de câncer de mama quando feitas por mais de cinco anos. Já o uso de pílulas anticoncepcionais também aumenta o risco de câncer de mama em relação as mulheres que nunca usaram, porém este risco é menor quando comparado ao da TRH, e tal risco volta ao normal após a interrupção do uso dos contraceptivos.

– Ao ter filhos, amamentar. As mulheres que já tiveram filhos, principalmente com a primeira gravidez antes dos 30 anos, têm menor risco quando comparado as mulheres nulíparas (que não tiveram filhos). Ao gerar um filho, é recomendável amamentar, pois o aleitamento também é redutor de risco de câncer de mama.

– Não beber em excesso. O risco de uma mulher desenvolver câncer de mama aumenta conforme a quantidade de bebida alcoólica que ela ingere.

– Não fumar. Embora o cigarro e outras formas de tabagismo sejam a principal causa de câncer, principalmente de pulmão, não há evidência de sua ligação com o desenvolvimento de câncer de mama.

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

O exame mais indicado para prevenção secundária (diagnóstico precoce) do câncer de mama, é a mamografia, que, segundo as Sociedades Brasileira de Cirurgia Oncológica e Sociedade Brasileira de Mastologia, deve ser feita anualmente a partir dos 40 anos em todas as mulheres. Ao contrário do exame físico e do autoexame, a mamografia é capaz de detectar lesões ainda não palpáveis⁹.

Como alguns fatores de risco não são modificáveis, é importante que se promova a prevenção secundária. Esses fatores, segundo o CDC, são:

Envelhecimento – O risco de câncer de mama aumenta com a idade. A maioria dos cânceres de mama é diagnosticada após os 50 anos.

História pessoal de câncer de mama – Mulheres que tiveram câncer de mama são mais propensas a ter câncer de mama pela segunda vez (recidiva). Algumas doenças pré-malignas da mama, como as hiperplasias atípicas, também estão associadas a um maior risco de câncer de mama.

História familiar e Hereditariedade – Cerca de 30% das pacientes com câncer de mama tem história familial de um ou mais parentes de primeiro grau com a mesma neoplasia. Todo câncer é genético (células que se multiplicam de forma desordenada), mas em 5% a 10% dos casos o carcinoma mamário está associado com alterações genéticas que foram herdadas (mutações germinativas), como as encontradas em genes como o BRCA1 e BRCA2. Mulheres com vários casos de câncer de mama ou de ovário na família, particularmente em idade jovem e sobretudo na mãe, irmãs, filhas ou homens, podem ter predisposição genética ao câncer de mama e serem portadoras da Síndrome de Câncer de Mama e Ovário Hereditário, entre outras.

História reprodutiva – A menarca precoce (menstruação antes dos 12 anos), primeira gravidez após os 30 anos, nuliparidade e menopausa tardia (fim do ciclo de menstruação após os 55 anos) expõem as mulheres a hormônios por mais tempo, aumentando o risco de ter câncer de mama.

Mamas densas – Algumas mulheres têm nas mamas mais parênquima glandular e tecido conjuntivo do que tecido adiposo, o que às vezes dificulta a visualização de tumores em uma mamografia. É recomendável associar outros exames, como a ressonância magnética e o ultrassom.

Radioterapia prévia – Mulheres que receberam radioterapia no tórax (como no tratamento do linfoma de Hodgkin) antes dos 30 anos de idade têm um risco maior de desenvolver câncer de mama ao longo da vida.

ATENÇÃO AOS SINTOMAS

Os sintomas do câncer de mama variam de pessoa para pessoa, porém a manifestação mais comum é o achado de um “caroço” (nódulo ou massa) no local. Além disso, muitos carcinomas mamários são encontrados através da mamografia antes que qualquer sintoma apareça ou seja palpável. Outros sinais menos frequentes incluem alterações da pele da mama (áreas de retração, vermelhidão, feridas ou inchaço) e do mamilo (inversão, erosão, ulceração, secreção). Por isso, é recomendado que a mulher se familiarize com suas mamas para que saiba como é a aparência e a sensação “normais”. Se notar alguma modificação, é importante procurar o médico. Os principais sintomas do câncer de mama são¹¹:

– Nódulo único endurecido.
– Irritação ou abaulamento de uma parte da mama.
– Inchaço de toda ou parte de uma mama (mesmo que não se sinta um nódulo).
– Edema (inchaço) da pele.
– Eritema (vermelhidão) na pele.
– Inversão do mamilo.
– Sensação de massa ou nódulo em uma das mamas.
– Sensação de nódulo aumentado na axila.
– Espessamento ou retração da pele ou do mamilo.
– Secreção sanguinolenta ou serosa pelos mamilos.
– Inchaço do braço.
– Dor na mama ou mamilo.

 Referências bibliográficas

1 – Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018 Nov; 68(6):394-424.

2 – INCA. Estimativa 2018: incidência de câncer no Brasil / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. – Rio de Janeiro: INCA, 2020.

3 – IARC/WHO. https://gco.iarc.fr/tomorrow. Disponível em 30 set 2022.

4 – Zehr KR. Diagnosis and Treatment of Breast Cancer in Men. Radiol Technol. 2019Sep;91(1):51M-61M.

5 – CDC. <www.cdc.gov/cancer/breast/basic_info/risk_factors.htm>. Acesso em 30 out 2020.

6 – Harbeck N, Gnant M. Breast cancer. Lancet. 2017 Mar 18;389(10074):1134-1150. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31891-8. Epub 2016 Nov 17.

7 – Howlader N, Altekruse SF, Li CI, Chen VW, Clarke CA, Ries LA, Cronin KA. US incidence of breast cancer subtypes defined by joint hormone receptor and HER2 status. J Natl Cancer Inst. 2014 Apr 28;106(5).

8 – CDC. https://www.cdc.gov/cancer/breast/basic_info/risk_factors.htm. Acesso em 30 set 2020.

9 – Urban LABD, Chala LF, Bauab SP, Schaefer MB, Santos RP, Maranhão NMA, Kefalas AL, Kalaf JM, Ferreira CAP, Canella EO, Peixoto JE, Amorim HLE, Camargo Junior HSA. Recomendações do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, da Sociedade Brasileira de Mastologia e da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia para o rastreamento do câncer de mama. Radiol Bras. 2017 Jul/ Ago;50(4):244–249.

10 – CDC. https://www.cdc.gov/cancer/breast/basic_info/symptoms.htm. Acesso em 30 set 2022.